维修资金尾款申请表

维修项目现状

维修项目核准使用金额（元）

¥：

已付工程款（元）

¥：

支付日期

申请维修项目尾款金额(元)

佰   拾   万   仟   佰   拾   元   角   分

¥：

施工单位意见（盖章）：

                   签字：

                   日期：

收款单位名称

开户银行账号

开户银行名称

物业公司意见（盖章）：

                   签字：

                   日期：

经办人

联系电话

身份证号码

业主委员会、属地街道（社区）意见（盖章）：

                                          签字：

日期：

维修资金管理部门意见：

负责人意见：