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【系统统一编号】
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基本事由
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境内投资主体
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名称：
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联系人
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姓名：
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法定代表人:
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座机：
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地址：
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手机：
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所有制类型：（下拉列表选择）
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电子邮件：
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主管部门/集团总部
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投资路径（仅限第一
层级境外企业）
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名称：（可视情增加）
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国家（地区）：
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境外投资
最终目的地
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国家（地区）： 省（州）： 城市：
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境外企业名称
（最终目的地）
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中文：
外文：
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注册资本
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____，中方占 %股份，外方占 %股份
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股权结构
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中方
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股东1：
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股比：
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股东2：（可视情增加）
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股比：
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外方
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股东1：
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股比：
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股东2：
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股比：
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设立方式
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○新设 ○并购 ○变更
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经营范围
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境外企业所属行业
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（下拉式列表选择）
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○ 是否属于涉及出口国家限制出口的产品和技术的行业
○ 是否属于影响一国（地区）以上利益的行业
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投资规模
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投资总额______(折合______万元人民币)，其中，1.中方投资额______(折合______万元人民币)；2.外方投资额______(折合______万元人民币)。折算汇率：
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中方出资币种
和金额（单位：万）
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币种1： 金额：
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币种2：（可视情增加） 金额：
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中方投资的构成
(单位：万美元)
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境内
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1.现金出资____（包括股东借款等债权出资），其中：自有资金____，银行贷款____（包括项目融资）；
2.实物出资____；
3.无形资产____；
4.股权出资____；
5.其他____。
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境外
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1.自有资金____；
2.银行贷款____（包括内保外贷、外保外贷等）；
3.其他____。
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投资具体情况
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项目
简况
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（包括经营内容、规模、产品/市场、配套基础设施、投资回收期等。如属于并购类投资，需包括并购目标公司的生产经营状况、资产财务状况以及具体收购方案等）
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项目
意义
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(包括带动出口、获取技术、获得或建立营销网络、创造当地就业和税收等情况)
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本单位承诺本表中涉及的投资无以下情形：
（一）危害中华人民共和国国家主权、安全和社会公共利益，或违反中华人民共和国法律法规；
（二）损害中华人民共和国与有关国家（地区）关系；
（三）违反中华人民共和国缔结或者参加的国际条约、协定；
（四）出口中华人民共和国禁止出口的产品和技术。
本单位保证以上填报事项及材料的真实性，承诺遵守中华人民共和国及投资目的地相关法律法规，并按照《境外投资管理办法》（商务部令2014年第3号）的规定开展境外投资。
企业盖章：
年 月 日
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注：实行核准管理的国家中，与我国未建交的国家名单参见中华人民共和国外交部网站（cs.mfa.gov.cn/zlbg/bgzl/qtzl/t1094257.shtml）；受联合国制裁的国家名单参见联合国中文网站（ href="http://www.un.org/chinese/sc/committees/list_compend.shtml" www.un.org/chinese/sc/committees/list_compend.shtml）。
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以下由商务部或省级商务主管机关填写：
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初核
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复核
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签发
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