2024年4月6日14时50分许，位于昆山开发区的清陶固态电池项目1号厂房装修二次消防工程作业过程中发生一起机械伤害事故，造成1名工人死亡。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）规定，昆山市人民政府委托昆山市应急管理局成立了昆山开发区清陶三期10GWH固态电池项目1号厂房装修二次消防工程“4·6”一般机械伤害事故调查组（以下简称：事故调查组），由市应急管理局局长任组长，市应急管理综合行政执法大队大队长、昆山开发区规建局副局长任副组长，组员为市公安局、市住建局、市应急管理局、市总工会、昆山开发区规建局相关人员，邀请昆山市人民检察院派员参加。按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，事故调查组通过现场勘查、调查取证和综合分析，查明了事故的原因，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位及责任人的处理建议和整改措施建议。经事故调查组认定，该起事故是一起生产安全责任事故。现将有关情况报告如下：
一、事故基本情况
（一）事故项目概况
涉事项目位于昆山开发区青阳港东侧、吴淞江北侧，合同名称为“清陶三期10GWH固态电池项目1号厂房装修二次消防工程”，工程合同总价为1183.41万元。事发区域位于苏州清陶动力科技有限公司1号厂房（混凝土框架结构，共三层）的一层5-6轴/X-Y轴区域，该区域消防改造管道、吊顶和隔墙等均已安装完成，消防喷淋头等正在安装中。
工程名称：清陶三期10GWH固态电池项目1号厂房装修二次消防工程
建设单位：苏州清陶动力科技有限公司
施工单位：江苏勇茂建设安装集团有限公司
（二）事故相关单位概况
1.建设单位：苏州清陶动力科技有限公司是一家有限责任公司，住所：昆山开发区盛希路3号1号厂房1层，法定代表人：施某，成立时间：2021年03月10日。经营范围：许可项目：货物进出口。（依法须经批准的项目、经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准）一般项目：电池制造；电池销售；新材料技术研发；工程和技术研究和试验发展；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；科技推广和应用服务（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）
2.施工单位：江苏勇茂建设安装集团有限公司是一家有限责任公司，住所：玉山镇玉杨路777号22号楼，法定代表人：陈某某，成立时间：2004年09月29日。经营范围：机电工程施工；消防工程施工；电气安装工程；管道和设备安装；钢结构工程施工等。一般项目：土石方工程施工；金属门窗工程施工；消防技术服务（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）
资质类别及等级：建筑工程施工总承包叁级；机电工程施工总承包贰级，消防设施工程专业承包壹级，建筑装修装饰工程专业承包贰级，建筑机电安装工程专业承包壹级。
安全生产许可证编号：（苏）JZ安许证字〔2011〕053062，有效期至2026年12月15日。
（三）合同签订情况
2024年4月3日，苏州清陶动力科技有限公司与江苏勇茂建设安装集团有限公司签订“清陶三期10GWH固态电池项目1号厂房装修二次消防工程”项目施工合同。合同范围：消防火灾报警、消火栓系统、喷淋系统、防排烟系统、安全出口灯安装新增及改造工程等。
（四）事故现场勘查和技术分析
1.事发区域作业现场情况。现场勘查，事发一层5-6轴/X-Y轴区域，距离6Y混凝土柱边500mm左右有一辆剪叉式升降操作平台车，升降车内放有1只工具桶和1根安全带，工具桶内有1个扳手和一些已经缠好生料带的消防喷头，地面上有一个安全帽。顶棚上有几个尚未安装的消防喷头接口。
经现场勘查，事发区域周边和地面上未发现明显妨碍升降车上下和前后移动的障碍物。吊顶为硬质金属材料且已完成固定安装，均未发现明显破损变形痕迹。事发低空区域地面至吊顶净高约3.5m，北面高空区域吊顶净高约4.5m，高差约1m。
2.涉事剪叉式升降操作平台车情况。经查，涉事剪叉式升降操作平台车（以下简称“升降车”），为江苏勇茂建设安装集团有限公司的租赁设备，型号为S0607剪叉式升降操作平台，其额定荷载为230kg，承载人数限定为2人，允许作业高度为10m以下。
经现场操作测试，该升降平台车各项性能基本正常，可正常操作上下、前后移动和制动。项目部未能提供相关进场检查验收记录和维护保养记录等。
3.涉事工人教育培训和安全用品发放情况。经查，王某某（死者）于2024年3月29日进场，持有上海宏信设备工程有限公司发放的“高空作业车操作证”，有岗前三级安全教育培训、安全技术交底记录和事发当日晨会教育记录。
项目部已按规定向王某某等工人发放了安全带、安全帽等安全防护用品，并有相应发放记录。事发时，王某某佩戴安全帽和系挂安全带。
4.技术分析推断死因情况。王某某（死者）驾驶升降车由高空区域向低空区域移动时，没有降下升降车，直接前行，高空区域与低空区域有1米落差，造成自己颈部被夹在低空区域吊顶和升降车栏杆间，意识不清半小时余。
（五）涉事企业安全管理情况
1.江苏勇茂建设安装集团有限公司。在该工程上，设有项目安全生产管理机构和相应安全管理人员；制定了进场人员教育培训、安全技术交底及晨会制度；劳保防护用品已按要求发放；安全员按规定开展了日常安全巡视检查工作。但项目安全管理制度和教育培训流于形式，对现场升降车的使用管理不到位。
2.苏州清陶动力科技有限公司。作为建设单位，企业未投产，土建工程已完工，厂房及二次消防工程正根据生产工艺在改造装修中，在该项目上配备了项目负责人和管理人员，参与了日常安全隐患排查和巡查工作，但履职不到位，未能及时发现施工单位入场施工，事发当日未有效开展安全巡查工作。
（六）死因鉴定情况
2024年4月6日，昆山市公安局综合保税区派出所委托昆山市公安局物证鉴定室对死者王某某进行尸表检查鉴定。2024年4月12日，昆山市公安局物证鉴定室出具了法医学尸体检验鉴定书，鉴定意见为：王某某符合颈部遭受钝性外力作用导致窒息死亡。
2024年4月8日，昆山市公安局综合保税区派出所委托苏州大学司法鉴定中心对死者王某某进行血液检测。2024年4月10日，苏州大学司法鉴定中心出具了司法鉴定意见书，鉴定意见为：王某某血液中未检出巴比妥类、苯二氮卓类、三环类抗抑郁药、有机磷类杀虫剂、氨基甲酸酯类杀虫剂及乙醇等。
二、事故经过及应急处置情况
因事发时无现场目击者，经技术组结合事发后对相关人员调查询问和公安部门询问笔录，并综合事故现场勘查和技术分析，事故发生过程如下：
2024年4月6日12时30分左右，江苏勇茂建设安装集团有限公司消防安装改造班组长沈某某安排安装工王某某（死者）和向某某、毛某等工人来到1号厂房一楼E区，准备进行消防管道改造安装工作。工友向某某、毛某在E区吊顶上面进行消防管道安装固定工作，王某某在吊顶下面进行消防喷头的安装工作。王某某在地面上将准备安装的喷头缠上生料带后，拎着工具桶进入并驾驶升降车，对吊顶预留消防喷淋管接口位置，用扳手等工具拧紧安装消防喷头。
14时左右，巡查员刘某某巡查看见王某某在事发高低空区域交界处（净高约3.5-4.5米）站在升降车上进行作业。14时20分左右，王某某侧身站在并驾驶升降车从北面高空区域向南边事发低空区域快速移动，他左手拿着扳手并扶着护栏，右手操控操纵杆，升降车平台处于高位状态。当升降车移动至Y轴高低空区域交界处（高差约1米）时，因速度过快，王某某来不及紧急制动和避让，上身碰撞到交界处的硬质吊顶后，头部夹在吊顶与升降车栏杆之间，下巴和脖子卡在护栏顶部水平钢管上，身体被挤压下蹲。在惯性作用下，升降车继续向南移动2米多后停了下来，此时王某某已无法动弹，颈部脖子处于受压迫状态。
14时30分左右，刘某某巡查发现王某某脖子夹在天花板与升降平台车栏杆之间，叫他没有任何反应，马上将升降车降下来，并紧急电话叫了几个同事赶往事发现场。约2分钟后同事到达现场，拨打120急救电话并根据120电话指导，将王某某从升降车上挪至地面平躺进行心肺复苏急救。120医务人员到达现场后，立即将王某某送至第一人民医院抢救，16时40分左右，王某某经抢救无效死亡。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
（一）事故中死亡人员情况
王某某，男，身份证号：34XXXXXXXXXXXXXX13。
（二）直接经济损失
该起事故造成直接经济损失为180万元。（包含死亡赔偿金、丧葬费、精神抚慰金等）
四、事故原因分析和事故性质认定
（一）直接原因
王某某安全意识淡薄、思想麻痹，对施工现场的安全风险和隐患辨识能力不足，违反操作规程，在未将升降平台车下降的情况下操作升降平台车前移，导致自己颈部卡在栏杆与吊顶之间，脖子长时间处于受压迫状态，最终窒息死亡。
（二）间接原因
1.江苏勇茂建设安装集团有限公司，未全面落实安全生产主体责任，针对升降操作平台车在教育培训和考核上流于形式，未有效教育和督促操作人员严格执行安全生产规章制度，未落实监护人员，未如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素和防范措施，事发时未有效开展隐患排查治理工作。
2.江苏勇茂建设安装集团有限公司法定代表人陈某某，未全面履行安全生产管理职责，未有效落实安全风险分级管控和隐患排查治理工作，未及时消除生产安全事故隐患。
3.江苏勇茂建设安装集团有限公司现场负责人马某某，未全面履行安全生产管理职责，未有效教育和督促升降操作平台车操作人员严格执行安全生产规章制度，未告知作业场所和工作岗位存在的危险因素和防范措施，未能及时制止和纠正员工违反操作规程的行为。
4.苏州清陶动力科技有限公司，未全面落实安全生产主体责任，未及时发现施工单位入场施工，事发当日未有效开展安全巡查工作。
（三）事故性质
事故调查组经调查认定，昆山开发区清陶三期10GWH固态电池项目1号厂房装修二次消防工程“4·6”一般机械伤害事故是一起生产安全责任事故。
五、监管履职情况
原“清陶10Gwh固态锂电池项目-1#厂房”（施工许可证编号320583202210200101），由昆山经济技术开发区建设工程质量安全监督站负责建筑施工安全监督工作。事发前，该项目施工许可和施工合同范围内容已全部施工完成，并于2024年1月9日竣工预验收合格，且该项目已办理终止安全监督手续。
六、事故责任分析和对责任人、责任单位的处理建议
1.王某某，安全意识淡薄、思想麻痹，对施工现场的安全风险和隐患辨识能力不足，违反操作规程，在未将升降平台车下降的情况下操作升降平台车前移，导致自己颈部卡在栏杆与吊顶之间，脖子长时间处于受压迫状态，最终窒息死亡，对事故发生负有责任。鉴于王某某已在事故中死亡，建议不追究其相关责任。
2.江苏勇茂建设安装集团有限公司，未全面落实安全生产主体责任，针对升降操作平台车在教育培训和考核上流于形式，未有效教育和督促操作人员严格执行安全生产规章制度，未落实监护人员，未如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素和防范措施，事发时未有效开展隐患排查治理工作，对事故发生负有责任。建议昆山市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定，对江苏勇茂建设安装集团有限公司进行行政处罚。
3.陈某某，江苏勇茂建设安装集团有限公司法定代表人，未全面履行安全生产管理职责，未有效落实安全风险分级管控和隐患排查治理工作，未及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有责任。建议昆山市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定对陈某某进行行政处罚。
4.马某某，江苏勇茂建设安装集团有限公司项目经理，未全面履行安全生产管理职责，未有效教育和督促升降操作平台车操作人员严格执行安全生产规章制度，未告知作业场所和工作岗位存在的危险因素和防范措施，未能及时制止和纠正员工违反操作规程的行为，对事故发生负有责任。建议昆山市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定对马某某进行行政处罚。
5.苏州清陶动力科技有限公司，未全面落实安全生产主体责任，未及时发现施工单位入场施工，事发当日未有效开展安全巡查工作，对事故发生负有责任。建议昆山开发区管委会对其主要负责人进行警示约谈，并将处理结果报昆山市应急管理局。
七、事故整改和防范措施建议
（一）严格落实企业安全生产主体责任。工程参建各方要牢固树立安全生产红线意识，举一反三，进一步压实主体责任；要切实落实项目负责人带班制度，强化项目安全管理人员履职管理；要完善各项安全管理制度，开展列表检查和岗位责任考核，从而杜绝违章指挥、违规作业和违反劳动纪律等“三违”行为；苏州清陶动力科技有限公司要深刻吸取事故教训，严格图纸审批制度；江苏勇茂建设安装集团有限公司和苏州清陶动力科技有限公司都要加强员工的安全思想教育，引导员工摒弃侥幸心理、麻痹意识，把严格落实操作规程作为每日常态化工作来抓，并形成长效管理机制。
（二）强化现场管理杜绝违规作业。各参建单位要针对项目施工特点和实际情况，全面落实和加强员工的执行力；要加强现场一线从业人员岗前安全教育培训和技术交底工作，增强自我保护和安全防范意识；要加大巡查力度，强化重点岗位的风险管控，坚决杜绝违章作业。
（三）加强安全事故警示教育工作。市住建局和昆山开发区规建局、安环局要将此次事故通报给各在建项目，进行事故警示教育，督促各建设、施工单位要深刻吸取本次事故教训，举一反三，进一步强化对员工的事故警示、培训工作，切实落实“安全晨会”和“安全日志”制度，对施工现场要加强巡查检查力度及频次，防止类似事故再发。
昆山开发区清陶三期10GWH固态电池项目1号厂房
装修二次消防工程“4·6”一般
机械伤害事故调查组
