2021年9月4日上午7时30分左右，位于昆山高新区环庆路北侧、柏庐路东侧住宅建设项目建筑工地发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）规定，昆山市人民政府授权昆山市应急管理局成立了昆山高新区环庆路北侧、柏庐路东侧住宅用房项目“9·4”高处坠落事故调查组（以下简称：事故调查组），由市应急管理局局长任组长，市住建局副局长、昆山高新区规建局副局长、市安全生产监察大队大队长任副组长，组员为市纪委监委、市公安局、市住建局、市应急管理局、市总工会、昆山高新区规建局相关人员，邀请昆山市人民检察院派员参加。按照“四不放过”的原则，事故调查组通过调查取证和综合分析，查明了事故的原因，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位及责任人的处理建议和整改措施建议。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）项目情况
工程名称：昆山高新区环庆路北侧、柏庐路东侧住宅用房项目1#楼、2#社区用房及养老用房、3#~10#楼、11#物业用房及消控室、1#、2#变电站、1#地下车库
建设单位：昆山合嵩房地产开发有限公司
建设单位项目负责人：樊某某
施工单位：上海嘉实（集团）有限公司
项目经理：曹某某
监理单位：昆山开发区工程项目管理有限公司
项目总监：陈某
工程地点：昆山高新区环庆路北侧、柏庐路东侧
（二）事故相关单位情况
1．建设单位：昆山合嵩房地产开发有限公司
法人代表：周某某
公司类型：有限责任公司
2．施工单位：上海嘉实（集团）有限公司
法人代表：阮某某
公司类型：有限责任公司
3．监理单位：昆山开发区工程项目管理有限公司
法人代表：张某某
公司类型：有限责任公司
4．分包单位：昆山瑞华节能建材有限公司
法人代表：郝某某
公司类型：有限责任公司
（三）现场勘查及技术分析情况
1.现场勘查情况
（1）该项目10#楼10层1001室主卧飘窗位置，飘窗平台高度约30厘米，飘窗洞口底部距离飘窗平台高度约40厘米（见事故现场照片1），飘窗洞口宽度2.3米，高度1.6米。
（2）飘窗洞口位置未见防护栏杆，窗户的附框已经完成与建筑主体的有效连接，飘窗顶板当天修补的保温层厚度约25毫米。
（3）主卧内可见杨某某施工作业用的批灰刀、手套、网格布、油漆桶、灰料等保温粉刷所需工具及材料，尚未安装的窗户主框倚靠在主卧内侧墙上。
（4）杨某某地面坠落点在10#楼1层101室主卧飘窗外地面上。
2.技术分析
（1）经调查，10#楼10层1001室主卧飘窗部位洞口处之前设置有临边防护栏杆，后因施工需要，安装窗户附框前被拆除。飘窗顶板之前的保温层施工厚度有欠缺，死者杨某某当天在对原先的保温层进行修补作业，已充分完成粉刷收口，且死者杨某某当天保温修补作业时身上未佩戴安全带。
（2）对于附框安装后，飘窗洞口无防护的安全隐患，项目安全科已下通知单要求整改，同时要求门窗单位尽快安装窗户主框。
（3）经调查，死者杨某某当天10#楼的保温粉刷修补工作是由昆山瑞华节能建材有限公司班组长曹某某安排的，且他对死者高处临边作业未佩戴安全带以及10层1001室主卧飘窗部位洞口无临边防护的情况知情。
（4）根据《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）第3.0.5条规定“高处作业人员应根据作业的实际情况配备相应的高处作业安全防护用品，并应按规定正确佩戴和使用相应的安全防护用品、用具”。第4.2.1条规定“当垂直洞口短边边长大于或等于500mm时，应在临空一侧设置高度不小于1.2m的防护栏杆，并应采用密目式安全立网或工具式栏板封闭，设置挡脚板”。
二、事故经过及应急处置情况
2021年9月4日，位于昆山高新区环庆路北侧，柏庐路东侧的住宅项目现场正常施工。昆山瑞华节能建材有限公司班组长曹某某安排工人杨某某去10#楼10层1001室主卧飘窗部位进行飘窗顶板保温粉刷修补作业。
至7时30分左右，杨某某从10#楼10层1001室主卧飘窗位置坠落至地面，坠落高度约30米，当场死亡。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
（一）事故中死亡人员
杨某某，男，安徽六安人。
（二）直接经济损失
该起事故造成直接经济损失为157万元（包括丧葬费、一次性工亡补助、亲属抚恤金等所有费用）。
四、事故原因分析和事故性质认定
（一）直接原因
10#楼10层1001室主卧飘窗部位防护栏杆缺失，杨某某未按照要求正确佩戴并系挂安全带，在洞口处作业时坠落死亡。
（二）间接原因
1．昆山瑞华节能建材有限公司班组长曹某某，在明知10#楼10层1001室主卧飘窗部位洞口临边防护缺失的情况下，依然安排死者杨某某进行保温粉刷修补作业，且他发现但未及时制止死者高处临边作业未正确佩戴并系挂安全带的违章行为。
2．昆山瑞华节能建材有限公司对一线从业人员的安全管理和安全教育不到位，致使班组长和工人安全意识淡薄，致使在施工过程中出现在无临边防护和个人安全带防护的情况下，仍冒险高处作业的违章行为。
3．昆山瑞华节能建材有限公司主要负责人郝某某，未履行安全生产管理职责，对本单位安全生产工作检查、督促不到位。
4．上海嘉实（集团）有限公司未认真落实安全生产管理职责，安全管理、安全检查巡视不到位，未能及时督促整改完成施工现场的事故隐患，对一线从业人员的安全教育不到位。
5．上海嘉实（集团）有限公司项目负责人曹某某对现场安全管理不到位，未能及时督促整改完成飘窗洞口处临边防护栏杆缺失的事故隐患，对一线从业人员的安全教育不到位，未能及时发现并制止杨某某高处临边作业未正确佩戴并系挂安全带的违章行为。
6．上海嘉实（集团）有限公司项目安全员赵某某对现场安全检查巡视不到位，未能及时督促整改完成飘窗洞口处临边防护栏杆缺失的事故隐患，未能及时发现并制止死者杨某某高处临边作业未正确佩戴并系挂安全带的违章行为。
7．昆山开发区工程项目管理有限公司对所监理的项目安全检查和安全管理不到位，未有效履行安全管理职责。
8．昆山开发区工程项目管理有限公司现场项目总监陈某对现场安全检查巡视不到位，未能及时督促整改完成飘窗洞口处临边防护栏杆缺失的事故隐患。
9．昆山合嵩房地产开发有限公司对工程现场安全检查和安全管理不到位，未有效履行安全管理职责。
10．昆山合嵩房地产开发有限公司项目负责人樊某某对现场安全检查巡视不到位，未能及时督促整改完成飘窗洞口处临边防护栏杆缺失的安全隐患。
（三）事故性质
事故调查组经调查认定，昆山高新区环庆路北侧、柏庐路东侧住宅用房项目“9·4”高处坠落事故是一起生产安全责任事故。
五、监管履职情况
该项目由昆山市建设工程质量安全监督站（以下简称质安站）负责日常监管，2020年至事故发生，共对该项目检查13次，其中开工前安全技术交底1次，签发了停工整改通知书5份，事故隐患整改通知书7份。共发现事故隐患84条，已全部督促整改完。
六、事故责任分析和对责任单位、责任人的处理建议
1．杨某某，昆山瑞华节能建材有限公司工人，未按照要求正确佩戴并系挂安全带，在洞口处作业时坠落死亡，对事故发生负有直接责任。鉴于杨某某已在事故中死亡，建议不追究杨某某责任。
2．曹某某，昆山瑞华节能建材有限公司班组长，在明知10#楼10层1001室主卧飘窗部位洞口临边防护缺失的情况下，依然安排死者杨某某进行保温粉刷修补作业，且他发现但未及时制止死者高处临边作业未正确佩戴并系挂安全带的违章行为，对事故发生负有主要责任。建议昆山市公安局追究曹某某刑事责任。
3.昆山瑞华节能建材有限公司对一线从业人员的安全管理和安全教育不到位，致使班组长和工人安全意识淡薄，致使在施工过程中出现在无临边防护和个人安全带防护的情况下，仍冒险高处作业的违章行为，对事故发生负有责任。建议昆山市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定对昆山瑞华节能建材有限公司进行行政处罚；建议昆山市住建局对昆山瑞华节能建材有限公司进行处理。
4.郝某某，昆山瑞华节能建材有限公司主要负责人，未履行安全生产管理职责，对本单位安全生产工作检查、督促不到位，对事故发生负有责任。建议昆山市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定对郝某某进行行政处罚。
5.上海嘉实（集团）有限公司未认真落实安全生产管理职责，安全管理、安全检查巡视不到位，未能及时督促整改完成施工现场的事故隐患，对一线从业人员的安全教育不到位，对事故发生负有责任。建议昆山市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定对上海嘉实（集团）有限公司进行行政处罚；建议昆山市住建局对上海嘉实（集团）有限公司进行处理。
6.曹某某，上海嘉实（集团）有限公司项目负责人，对现场安全管理不到位，未能及时督促整改完成飘窗洞口处临边防护栏杆缺失的事故隐患，对一线从业人员的安全教育不到位，未能及时发现并制止杨某某高处临边作业未正确佩戴并系挂安全带的违章行为，对事故发生负有责任。建议昆山市住建局对曹某某进行处理。
7.赵某某，上海嘉实（集团）有限公司项目安全员，对现场安全检查巡视不到位，未能及时督促整改完成飘窗洞口处临边防护栏杆缺失的事故隐患，未能及时发现并制止死者杨某某高处临边作业未正确佩戴并系挂安全带的违章行为，对事故发生负有责任。建议昆山市住建局对赵某某进行处理。
8.昆山开发区工程项目管理有限公司对所监理的项目安全检查和安全管理不到位，未有效履行安全管理职责，对事故发生负有责任。建议昆山市住建局对昆山开发区工程项目管理有限公司进行处理。
9.陈某，昆山开发区工程项目管理有限公司现场项目总监，对现场安全检查巡视不到位，未能及时督促整改完成飘窗洞口处临边防护栏杆缺失的事故隐患，对事故发生负有责任。建议昆山市住建局对陈某进行处理。
10.昆山合嵩房地产开发有限公司对工程现场安全检查和安全管理不到位，未有效履行安全管理职责，对事故发生负有责任。建议昆山市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定对昆山合嵩房地产开发有限公司进行行政处罚；建议昆山市住建局对昆山合嵩房地产开发有限公司进行处理。
11.樊某某，昆山合嵩房地产开发有限公司项目负责人，对现场安全检查巡视不到位，未能及时督促整改完成飘窗洞口处临边防护栏杆缺失的安全隐患，对事故发生负有责任。建议昆山市住建局对樊某某进行处理。
七、事故整改和防范措施建议
（一）严格落实企业安全生产主体责任。昆山瑞华节能建材有限公司、上海嘉实（集团）有限公司、昆山开发区工程项目管理有限公司、昆山合嵩房地产开发有限公司要立即开展全员事故警示工作。要深刻吸取事故教训，举一反三，进一步强化企业安全主体责任，落实好安全生产管理制度、隐患排查治理、现场安全管理等基础工作；要严格落实《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）的要求，做好临边作业的安全防护，并确保作业人员确实佩戴安全带等个人防护用平，防止类似事故再发。
（二）做好事故警示教育及监管工作。市住建局、高新区规建局要将此次事故通报给各在建项目，进行事故警示教育工作，督促各建设、施工单位严格落实安全生产责任，举一反三，自省自警，要加强作业现场的安全管理、安全教育和培训、事故隐患排查等工作，特别要做好临边作业的安全防护及个人防护工作，防止类似事故的发生。
昆山高新区环庆路北侧、柏庐路东侧住宅用房
项目“9·4”高处坠落事故调查组
