周市镇台衡精密测控（昆山）股份有限公司“12.20”高处坠落事故调查报告

2017年12月20日16时39分左右，位于周市镇京威路268号的台衡精密测控（昆山）股份有限公司内，在废纸板回收作业时发生一起高处坠落事故，造成1名外来作业人员死亡。

接到事故报告后，昆山市安监局事故调查人员立即赶到事故现场，会同市公安局、周市镇安环所等部门展开现场勘察和事故调查工作。同时要求事故单位做好善后处理工作，安抚好死者家属情绪，确保社会稳定，目前善后赔偿工作已完成。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）的有关规定和昆山市人民政府授权，成立了以市安监局局长为组长，周市镇副镇长、市安监局副局长为副组长，市监察局、市安监局、市公安局、市总工会及周市镇相关人员为成员的“12.20”事故调查组，并邀请昆山市人民检察院派员参加。

事故调查组在对事故现场进行勘察，对有关人员进行询问及调查取证的基础上，查明了事故原因。现将事故调查情况报告如下：

一、事故概况

1.事故单位名称：昆山千益再生资源有限公司

2.事故发生时间：2017年12月20日16时39分左右

3.事故发生地点：台衡精密测控（昆山）股份有限公司废料场

4.事故类别：高处坠落

5.事故等级：一般事故

6.直接经济损失：68万元

7.死亡人员概况：

8.事故单位概况：

昆山千益再生资源有限公司是一家有限责任公司，注册地址：昆山开发区蓬朗郎瓦浦河路118号2幢，法人代表：朱学标，成立日期：2013年1月30日，经营范围：废旧物资回收销售；木制家具的生产、销售；五金机械、日用百货、塑胶制品、电子电气设备、家居用品的销售；货物及技术的进出口业务。依法须经批准的项目，相关部门批准后方可开展经营活动。

台衡精密测控（昆山）股份有限公司是一家股份有限公司（中外合资、未上市），注册地址：昆山市周市镇顺昶路99号，法人代表：傅青炫，成立日期：1998年9月24日，经营范围：生产、设计、研发电子专用设备、仪器、电子衡器、自动化计量系统、精密在线测量仪器及零配件，销售自产产品；从事与本企业生产同类产品的商业批发、佣金代理（拍卖除外）及进出口业务。依法须经批准的项目，相关部门批准后方可开展经营活动。

昆山千益再生资源有限公司于2016年12月15日起承包台衡精密测控（昆山）股份有限公司的工业废料及垃圾清运作业，签订了合同及《台衡精密测控（昆山）股份有限公司承包商安全管理协议书》，协议中明确了各自的安全生产管理职责。

双方最新的合同为2017年12月19日签订的《工业废料回收及垃圾承包合同》，未签订安全生产管理协议，合同中未明确各自的安全生产管理职责。

9.日常监管情况

该单位由周市镇负责日常监管工作。

（1）责任书签订、文件发放及会议情况：

2017年2月22日，该单位签订了《昆山市工业企业安全生产和职业卫生承诺书》和《2017年周市镇安全生产及消防安全目标责任书》；2017年12月21日，该单位签订了《企业委外作业安全管理承诺书》。

周市镇安环所于2017年5月12日向该单位发放了《关于印发以“六防”为抓手开展安全生产大检查大整治工作实施方案的通知》，于2017年6月29日向该单位发放了《关于进一步加强用电安全事故防范工作的通知》，于2017年7月10日向该单位发放了《关于切实做好夏季高温汛期工业企业安全生产工作的通知》，于2017年9月7日向该单位发放了《关于深入推进周市镇安全生产大排查大整治百日行动的通知》和《昆山市安监局关于印发进一步加强企业安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制建设工作实施方案的通知》等8份文件，于2017年12月21日向该单位发放了《关于立即开展企业委外作业安全专项检查的紧急通知》、《关于认真做好岁末年初安全生产工作的通知》、关于印发《周市镇2017年今冬明春火灾防控工作方案》的通知。

2017年4月28日，周市镇安环所组织该单位参加了《2017年周市镇工业企业“六防”专项整治工作暨工贸企业较大危险因素辨识与管理培训会》，该单位提交了《昆山市工业企业“六防”专项自查参考表》和《企业较大危险因素辨识与风险评估信息表》；2017年12月18日，该单位参加了《周市镇冬季安全生产动员会》。

（2）日常监管情况

2017年3月10日，周市镇安环所对该单位进行了检查，填写了《隐患排查和安全生产教育培训专项检查表》，要求该单位电工证要定期复审，同时周市镇安环所对该单位进行了检查，发现该单位隐患排查未向安环所进行报备的问题，并于3月14日对该单位进行复查，经复查，问题已整改。2017年5月11日，周市镇安环所对该单位进行了检查，督促企业按照“六防”要求做好教育培训和隐患排查工作，健全相关安全生产规章制度和操作规程。2017年7月10日，周市镇安环所对该单位进行了检查，发现车间行车挂钩无防脱落安全扣，钻床作业人员戴手套作业等问题，同时填写了《2017年昆山市安全生产大整治大检查百日行动检查表》，并于7月17日进行了复查，经复查，问题已整改。2017年9月18日周市镇安环所对该单位进行了检查，发现车间部分应急灯损坏，电风扇电线存在私搭乱接问题，砂轮机挡屑板未安装等问题，并于9月25日进行了复查，经复查，问题已整改。2017年10月18日，周市镇安环所对该单位进行了检查，督促企业做好职业卫生相关工作，定期开展工作场所职业危害检测和员工职业健康体检工作等工作。

二、事故经过及应急处置情况

2017年12月20日14时起，昆山千益再生资源有限公司主要负责人朱学标驾驶车牌号为沪DJ7071的货车，带着工人朱学来、李宗华进入台衡精密测控（昆山）股份有限公司进行废纸板回收作业，台衡精密测控（昆山）股份有限公司由保安负责现场看管。

至16时39分左右，朱学来、李宗华站立在装好废纸板的货车上进行捆扎作业，站立高度约为4米，李宗华脚下打滑后从货车上跌落至地面，头部受伤。

发现李宗华跌落后，朱学标立即拨打“120”急救电话，后送至昆山市第一人民医院进行抢救，于当日20时17分抢救无效死亡。

三、事故原因分析和事故性质认定

（一）直接原因

李宗华在未佩戴安全带等个人防护用品的情况下，站立在约4米高的货车上冒险作业，从货车上跌落死亡。

（二）间接原因

1、昆山千益再生资源有限公司未对李宗华等工人进行安全生产教育和培训、未采取安全防护措施，虽提供了安全帽，但未能监督工人确实佩戴。

2、昆山千益再生资源有限公司主要负责人朱学标未能履行安全生产管理职责，未能及时发现废纸板装车过程中存在的生产安全事故隐患。

3、台衡精密测控（昆山）股份有限公司将工业废料回收工作发包给昆山千益再生资源有限公司后，未昆山千益再生资源有限公司作业过程中的安全生产工作进行统一协调、管理。

（三）事故性质

事故调查组经调查认定，周市镇台衡精密测控（昆山）股份有限公司“12.20”高处坠落事故是一起因安全防护措施缺失、冒险作业造成的生产安全责任事故。

四、事故责任分析和对责任人、责任单位的处理建议

1、昆山千益再生资源有限公司未对李宗华等工人进行安全生产教育和培训、未采取安全防护措施，虽提供了安全帽，但未能监督工人确实佩戴，对事故的发生负有责任，建议昆山市安全生产监督管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，对昆山千益再生资源有限公司实施行政处罚。

2、朱学标，昆山千益再生资源有限公司主要负责人，未能履行安全生产管理职责，未能及时发现废纸板装车过程中存在的生产安全事故隐患，对事故发生负有责任，建议昆山市安全生产监督管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，对朱学标实施行政处罚。

3、李宗华在未佩戴安全带等个人防护用品的情况下，站立在约4米高的货车上冒险作业，从货车上跌落死亡，对事故发生负有责任，鉴于李宗华已在事故中死亡，建议不追究李宗华相关责任。

4、台衡精密测控（昆山）股份有限公司将工业废料回收工作发包给昆山千益再生资源有限公司后，未昆山千益再生资源有限公司作业过程中的安全生产工作进行统一协调、管理。建议昆山市安全生产监督管理局对台衡精密测控（昆山）股份有限公司进行另案处理。

五、事故整改和防范措施建议

1、严格落实企业安全生产主体责任。昆山千益再生资源有限公司必须守法经营、依法管理。要全面落实安全生产主体责任，建立健全各项安全生产规章制度，做好工人的安全生产教育和培训工作，在进行高处作业等危险作业时应按要求采取必需的安全防护措施，提供必需的劳动防护用品，并监督工人确实佩戴，同时要加强作业过程重点生产安全事故隐患排查、治理工作，及时发现并消除存在的生产安全事故隐患，防止类似事故的发生。台衡精密测控（昆山）股份有限公司应严格执行外来承包商作业的安全管理制度，加强外来人员作业过程中的安全管理工作。

2、严格落实属地安全监管责任。周市镇人民政府要加强企业日常监管检查工作，督促各生产经营单位确实落实各项安全生产规章制度，做好日常生产安全事故隐患排查治理工作；要督促各生产经营单位做好外来作业人员的安全管理工作，存在违法行为的要进行立案查处。要做好事故警示教育，督促各生产经营单位吸取事故教训，举一反三，落实安全生产主体责任，防止类似事故的发生。

3、切实加强外来承包商安全管理工作。昆山市安监局、各区镇安环局所要通过有效的日常监管来督促各企业建立健全外来承包商施工作业的安全管理制度及安全生产激励和约束考核机制。要准确界定双方的安全职责，做好安全培训和技术交底工作，要审查安全防护措施及劳动防护用品情况，要做好好现场安全监护工作，要淘汰安全生产管理差的外来承包商应。

周市镇台衡精密测控（昆山）股份有限公司

“12.20”高处坠落事故调查组

2018年3月13日